2021年7月6日16时07分许,在国道220鹿邑县杨湖口镇宋窑村路段发生一起较大道路交通事故,造成4人当场死亡、2人经抢救无效死亡,直接经济损失865余万元。
事故发生后,省市领导高度重视,时任常务副省长周霁、副省长武国定等领导同志先后作出批示,要求做好善后处置工作,扎实开展专项整治,严肃追责问责,并深刻吸取教训,举一反三,坚决杜绝类似事故再次发生。
根据《安全生产法》、《道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《河南省人民政府关于进一步加强道路交通安全管理工作的意见》(豫政〔2012〕1号)等法律法规文件规定,周口市政府成立了由市公安局、市应急管理局、市总工会、市交通运输局、市公路管理局和鹿邑县人民政府组成的国道220鹿邑县杨湖口镇段“7.06”较大道路交通事故调查组(以下简称:事故调查组),同时,邀请市纪委监委和焦作市政府派员参加,对事故依法依规进行全面调查。事故调查期间,焦作市政府及焦作市应急管理局、交通运输局、公安局和城乡一体化示范区管委会给予了积极配合支持。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、检验鉴定、调查取证、查阅资料、综合分析及询问相关人员等,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,查清了事故企业存在的问题及地方政府和相关部门在监管方面存在的问题,并针对事故原因和暴露出来的突出问题和教训,提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范和事故暴露问题整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2021年7月6日16时07分许,金某某驾驶豫HM3883、豫H87P8挂重型半挂牵引车(空载)沿国道220自西向东行驶至鹿邑县杨湖口镇宋窑村路段(时速约51公里/小时),在超越前方车辆时,越过道路中心线驶入左侧(道路北部)车道,对路面观察不周,且遇对面来车会车情况采取措施不当,造成其车身前侧先与东西走向道路北部车道内自东向西行驶的阮某绪驾驶的豫NJA862号小型普通客车车身左侧前部发生碰撞,后两车共同向东北方向偏转滑移,在偏转滑移过程中,两车车体左侧中部及右侧分别又与事故路段北侧路基外的树木发生碰撞,最终造成阮道绪及豫NJA862号车乘车人阮某昌、阮某英、赵某某当场死亡,阮某飞、阮某财受伤经抢救无效于次日死亡的较大道路交通事故。
(二)事故上报情况及应急处置情况评估
周口市应急处置情况。2021年7月6日16时11分许,接“110”指挥中心指令后,鹿邑县交警大队民警于16时27分到达现场。事故发生后,副市长张元明当即作出批示并赶赴现场,迅速组织公安、消防、卫健等部门和医疗单位全力抢救伤员,快速开展现场处置。抢险救援共出动警力40名、消防官兵13人,救援车辆3辆、救护车5辆、消防车3辆。按照“一对一”原则,由鹿邑县委政法委、公安局主要领导牵头,成立6个善后处理工作小组,全力做好死者家属的食宿接待、情绪安抚、事故赔偿协商等工作。目前,已按照协议民事赔偿全部拨付到位。
焦作市应急置情况。接报后,7月6日22时46分许,焦作市交通运输局主要负责人带领相关人员连夜赶赴鹿邑,责成涉事企业筹措资金,协调理赔等有关事宜,做好善后工作;并安排交通运输局分管负责同志带队到企业进行调查,要求公司立即停业整顿。
周口市市、县两级政府及公安、应急、交通和焦作市有关部门救援指挥组织得当、措施有效;信息上报工作及时准确、发布规范;善后安抚工作平稳有序、家属满意;事故调查先行问责严格、符合程序;各项工作衔接紧密、应对有力,社会秩序稳定。
二、事故相关情况
(一)事故车辆情况
1.事故货车有关情况。豫HM3883号车辆为欧曼牌重型半挂牵引车,《机动车行驶证》登记车辆所有人:河南锦腾物流有限公司(以下简称锦腾公司),车辆类型:重型半挂牵引车;使用性质:货运;车辆注册日期:2018年11月08日,检验有效期至2021年11月。营运范围:经营道路普通货物运输,入户时间2018年11月9日,道路运输证字号:豫交运管焦字410800020371,车辆年度审验有效期至2021年11月30日。
豫H87P8挂《机动车行驶证》登记车辆所有人:锦腾公司,车辆类型:重型仓栅式半挂车;使用性质:货运;车辆注册日期:2018年11月08日,检验有效期至2021年11月。营运范围:经营道路普通货物运输,入户时间2018年11月9日,道路运输证字号:豫交运管焦字410800020370,车辆年度审验有效期至2021年11月30日。
该车由平安保险承保交强险10万、第三方责任险100万;由人寿保险承保超赔险1000万(单次最高500万)。
经查,该车实际出资人是孙某某。其购车后,由锦腾公司出具有关证明资料,于2018年11月8日办理入户手续,并取得机动车行驶证。同年11月10日双方签订《挂靠协议书》,并约定向公司缴纳管理费,双方关系实际为挂靠关系。
2.事故小型普通客车情况。豫NJA862车辆为长安牌小型普通客车,《机动车行驶证》登记车辆所有人:阮某绪,初次登记日期:2013年2月26日,核载:7人,检验有效期至2023年02月28日。
(二)事故车辆驾驶人情况(3人)
1.金某某,男,汉族,41岁,系货车豫HM3883号半挂牵引车驾驶人。准驾车型:B2证,驾驶证初次领证日期:2004年12月28日,有效期至2020年12月28日。从业资格类别:经营性道路货物运输驾驶员,从业资格证有效期:2025年09月26日。经查,其没有在锦腾公司备案。
2.亢某某,男,汉族,34岁,系货车豫HM3883号半挂牵引车副驾驶员。准驾车型为A2。从业资格类别:经营性道路货物运输驾驶员;从业资格证有效期:2026年7月31日。
3.阮某绪,男,汉族,37岁,系车辆豫NJA862号小型普通客车驾驶员。准驾车型:A2证,初次领证日期:2002年10月16日。
(三)遇难人员情况(6人)
1.阮某财,男,汉族,39岁,乘坐阮某绪驾驶车辆。
2.阮某飞,男,汉族,30岁,乘坐阮某绪驾驶车辆。
3.阮某英,男,汉族,33岁,乘坐阮某绪驾驶车辆。
4.赵某某,男,汉族,28岁,乘坐阮某绪驾驶车辆。
5.阮某昌,男,汉族,53岁,乘坐阮某绪驾驶车辆。
6.阮某绪,男,汉族,37岁,系车辆豫NJA862号小型普通客车驾驶员。
(四)事发路段情况
事发路段为国道220公路,起自商丘市民权县东北豫鲁交界,经宁陵、柘城进入周口市境内,向南经鹿邑县、郸城县,止于沈丘县。事故发生地点国道220鹿邑县杨湖口镇宋窑村路段,位于G220K654+400-K656+000路段内。
该路段2000年建成通车,2016年进行了改建。现状道路为双向两车道二级公路,设计速度80Km/h,路基宽12米,路面宽9米。路段内路面标线状况良好,符合规范要求,道路边界清晰,具备一定的道路边界指引作用;路段内设置了指路标志、限速标志,平面交叉路口设置了爆闪灯、指路标志、指示标志、警告标志、示警桩,交通安全设施较为齐全。
(五)锦腾公司情况
该公司法定代表人(经理):杨某某,注册资金:100万元,成立日期:2017年04月20日,公司地址:焦作市城乡一体化示范区宁郭乡焦五路;经营许可范围:为道路普通货物运输、货物专用运输(罐式容器、集装箱、冷藏保鲜设备)。经营许可证字号:410800010772,经营许可证有效期:2021年7月11日。《道路运输经营许可证》在有效期限内。
该公司现有工作人员6名、驾驶人员110名,营运车辆74台。
(六)检验鉴定情况
1.安徽龙鑫司法鉴定所酒精检测鉴定结论:2名驾驶人员排除酒驾嫌疑。
2.安徽龙鑫司法鉴定所对事故车辆现场鉴定结论
(1)处于东西走向道路北部车道内自西向东行驶的豫HM3883重型半挂牵引车、豫H87P8挂重型仓栅式半挂车行驶至事发地点时,其车身前侧先于处于东西走向道路北部车道内自东向西行驶的豫NJA862号小型普通客车车身左侧前部发生碰撞,后两车共同向东北方向偏转滑移,在偏转滑移过程中,其两车车体左侧中部及右侧分别又与事故路段北侧路基外的树木发生碰撞成立;
(2)豫HM3883重型半挂牵引车、豫H87P8挂重型仓栅式半挂车事故发生时车辆行驶速度约为49—51km/h;
(3)因计算条件不足,无法确认豫NJA862号小型普通客车事故瞬间车辆行驶速度;
(4)豫HM3883重型半挂牵引车、豫H87P8挂重型仓栅式半挂车第一车轴制动系不能处于有效工作状态;第二、第三、第四、第五、第六车轴制动系符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的相关要求。
(5)豫NJA862号小型普通客车制动系符合《机动车运行安全技术条件》GB7258-2017的相关要求。
3.鹿邑县公安局刑事科学技术研究所鉴定结论:死者阮某飞符合颅脑损伤及胸腹部胸腹部脏器损伤而死亡;死者阮某财符合颅脑损伤而死亡;死者阮某昌符合头颅脑损伤及胸腹部脏器损伤而死亡;死者阮某绪符合颅脑损伤及胸腹部脏器损伤而死亡;死者阮某英符合颅脑损伤及胸腹部脏器损伤而死亡;死者赵某某符合颅脑损伤而死亡。
(七)排除驾驶人人为因素调查情况
通过调取豫HM3883车辆2021年1月至7月6日动态轨迹,7月6日动态轨迹完整,且2021年1月至今无超速行驶,无疲劳驾驶;豫HM3883事故发生前在“全国道路货运车辆公共监管与服务平台”显示,车辆的最高速度为54.4公里/小时,未超速行驶;该车辆事故发生前3分钟已停车休息30分钟,不存在疲劳驾驶、酒驾情形。经鹿邑县公安部门调查,排除豫HM3883车辆驾驶员金新河报复社会的可能。
(八) 事故发生天气情况
事故发生时间天气:阴,视线良好。
(十)事故路段路面巡逻执勤情况
发生路段属于鹿邑县交通警察大队城区三中队管辖。该中队有民警(含辅警)8人,巡逻警车2辆。事发当天,该中队交通秩序管理及巡逻工作正常。
(十一)直接经济损失情况
经核查,造成直接经济损失865余万元。
三、事故原因及性质认定
(一)直接原因
肇事驾驶员金某某事发前在超越前方车辆时,没有做到文明驾驶、安全驾驶,越过道路中线严重违法违规超车,遇情况后,没有采取制动和避让等正确措施,先与对向车道正常行驶的豫NJA862号小型普通客车相撞,是导致该事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.锦腾公司落实安全生产主体责任严重不力
(1)未依法建立安全生产责任制。公司监管力量不足,法人代表杨某某既担任法人代表又兼任安全经理、安全员,没有明确各岗位安全生产责任。
(2)安全管理有漏洞、有盲区。对肇事货车驾驶员及车主失控漏管,车主孙某某擅自聘用未向公司备案的驾驶员金某某驾驶该肇事货车一个多月,其间,未安排其接受公司组织岗前教育、安全培训及考核,没有认真履行安全生产监督管理职责,没有有效督促其做到文明驾驶、安全驾驶。至事发时,公司管理人员对此情况也一无所知等。
(3)安全管理制度落实不到位,安全管理不规范。公司营运车辆系个人购买后以公司名义上牌,查阅该公司所有车辆档案,发现每辆车都有一份挂靠合同,公司收入主要靠购买保险提成。日常管理中,没有认真落实有关安全管理制度,没有按规定要求召开安全例会,没有对挂靠的车主及备案驾驶员进行指导监督管理,安全管理长期缺位、监管失控。
(4)未依法规范开展安全教育培训。该公司未制定年度三级教育培训计划,未落实企业安全培训法定义务,没有建立从业人员安全教育培训档案。经查,偶尔通过微信和短信息提醒一下驾驶员,很少有驾驶员到公司学习,也没有组织考核。
(5)未开展安全生产隐患排查专项整治。该公司没有制定安全生产三年专项整治行动及攻坚行动方案,没有建立安全生产风险分级管控和隐患排查治理机制和工作台账。长期存在各挂靠车辆安全生产隐患无人过问、无人整改问题。
(6)对肇事货车安全检测维护不到位。该公司作为车辆产权单位,未加强对肇事货车的维护和检测,未能有效检查出该车辆半挂车第一车轴制动系不能处于有效工作状态,确保车辆符合国家规定的技术标准。
(7)未及时督促整改违法情形。对公安部门抄告、运管部门综合监管平台和公司动态监控系统发现的肇事货车及其他车辆违规情况,该公司没有按照公司管理规定对相关责任人员及时予以问责处理,消除安全隐患。特别是肇事货车存在违法记录15条,在事故发生时仍有3条违法记录未及时处理。
2.焦作市道路运输行业管理和执法部门指导检查不力
作为负责交通运输行业的行业指导管理、监督执法部门,焦作市焦作市道路运输服务中心和焦作市交通综合行政执法支队队存在对锦腾公司安全监管、执法监督工作不深入、不到位、有漏洞、监督不力等问题,日常工作中未能及时发现并纠正锦腾公司在驾驶员备案管理、车辆挂靠失控漏管、安全教育培训、隐患排查治理、GPS动态监控等方面存在的问题。
3.属地焦作市城乡一体化示范区管委会属地监管不力
该单位未严格按照属地原则认真贯彻落实安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求,未认真落实属地安全生产管理法定职责,未与锦腾公司签订安全目标责任书。各单位有关人员多次检查也没有发现事故企业长期存在未建立安全生产责任制等违法违规情形和行为;没有与该公司行业主管部门积极对接安全生产管理工作,协助行业监管部门共同依法履行安全生产监督管理职责。未能有效预防事故的发生,存在管委会有关人员“安全生产工作监督检查不会查、不细致、不认真,网格化安全管理流于形式”等情况,对锦腾公司未能形成“闭环”安全生产指导管理工作。
(四)事故性质
经调查组综合认定:该起事故是一起较大道路交通责任事故。
四、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员(2人)
1.金某某,男,43岁系肇事车辆豫HM3883重型半挂牵引车驾驶员。金新河驾驶肇事车辆未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶等行为违反了有关规定,对事故发生负有全部责任。其已于2021年7月7日被鹿邑县公安局以涉嫌交通肇事罪,依法刑事拘留。同时,根据《道路交通安全法》有关规定,建议焦作市公安交警部门依照法律程序吊销其机动车驾驶证。
2.杨某某,男,36岁,系锦腾公司法人代表兼安全经理、安全员。杨某某作为作为公司法人代表未依法履行安全生产管理职责,未建立安全生产责任制,未配备专职安全管理人员,未健全安全管理制度;日常管理中,没有认真落实公司制定的各项安全管理制度,安全管理措施落实不到位,没有对实际挂靠的车主安全生产情况进行具体管理,对挂靠的肇事货车和驾驶员监管失控漏管;未依法依规对从业驾驶员、实际车主等重点人员进行岗位培训、安全教育等。杨红武上述行为违反了《安全生产法》有关规定,对事故发生承担主要负责人责任。按照《安全生产法》第九十一条第二款之规定,建议由鹿邑县公安局依照《刑法》有关规定追究其法律责任。鹿邑县公安局于2021年7月11日对杨某某采取取保候审措施。
(二)对责任企业处罚建议
锦腾公司。未依法落实安全生产主体责任,没有有效督促肇事货车实际车主和驾驶员遵守法律法规和公司安全管理规定做到文明驾驶、安全驾驶,存在对肇事货车驾驶员和实际车主在日常安全生产管理过程中失控漏管等问题,承担事故发生企业安全生产主体责任。建议:1.由周口市应急管理局依据《安全生产法》一百零九条第二项之规定,对其予以行政处罚。2.由焦作市道路运输服务中心依据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定,暂停锦腾公司新增业务6个月的行政处罚。3.由焦作市交通运输局责令市道路运输服务中心成立专班依法依规对其予以整改到位。
(三)对企业责任人员处理建议(4人)
1.孙某某,男,系豫HM3883号欧曼牌重型半挂牵引车实际出资人。其作为既是肇事车辆的实际出资人,也是直接指挥、管理肇事车辆从事生产经营活动的实际负责人和受益人,安全生产监督管理职责履行不到位,造成肇事驾驶员处于失控漏管状态,运营的车辆也不符合国家技术标准。孙应杰的行为违反了《道路运输条例》有关规定,建议:由焦作市交通运输局依据《道路运输条例》有关规定予以立案处罚。
2.王某某,系锦腾公司安全经理,没有履行工作职责,建议:锦腾公司按照规定对其予以辞退处理。
3.宋某某,女,系锦腾公司负责GPS监控,没有依法依规履行工作职责,建议:锦腾公司按照规定对其予以严肃处理。
4.王某某,女,系锦腾公司负责日常车辆检测,没有依法依规履行工作职责,建议:锦腾公司按照规定对其予以严肃处理。
(四)对有关部门责任人员处理建议(5人)
1.刘某,男,系焦作市道路运输服务中心物流货运管理科副科长。日常管理工作中存在安全监管工作不深入、不到位、有漏洞等问题,承担对锦腾公司存在的违法违规情况监督管理不力直接责任。建议:根据干部管理权限,由焦作市纪委监委予以问责。
2.王某某,男,系焦作市道路运输服务中心物流服务科负责人。日常管理工作中存在安全监管工作不深入、不到位、有漏洞等问题,承担对锦腾公司存在的违法违规情况监督管理不力直接责任。建议:根据干部管理权限,由焦作市纪委监委予以问责。
3.鲁某,男,系焦作市道路运输服务中心分管物流服务科负责人。日常管理工作中存在安全监管工作不深入、不到位、有漏洞等问题,承担对锦腾公司存在的违法违规情况监督管理不力分管领导责任。建议:根据干部管理权限,由焦作市纪委监委予以问责。
4.李某某,男,系焦作市交通综合行政执法支队第五大队大队长。日常管理工作中存在安全执法工作不深入、不到位、有漏洞等问题,承担对锦腾公司存在的违法违规情况监督执法不力领导责任。建议:根据干部管理权限,由焦作市纪委监委予以问责。
5.徐某某,男,中共党员,焦作市道路运输服务中心主任。日常管理工作中存在安全监管工作不深入、不到位、有漏洞等问题,对锦腾公司存在的违法违规情况监督管理不力。对此,徐大章负有主要领导责任,建议:根据干部管理权限,由焦作市纪委监委予以问责。
(四)其它建议
1.建议焦作市交通运输局向焦作市人民政府作出书面深刻检查;
2.建议焦作市城乡一体化示范区管委会向焦作市政府作出书面深刻检查。
五、事故防范及整改措施建议
为认真贯彻落实省、市领导的指示批示精神,深刻汲取事故教训,牢固树立安全发展理念,弘扬生命至上、安全第一的思想,健全道路安全监管责任体系,切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任,为进一步细化工作措施,举一反三,严防类似事故再次发生,提出防范措施建议如下:
(一)落实企业责任,消除安全隐患。锦腾公司要认真吸取事故教训,举一反三,认真开展安全生产管理,建立健全安全责任制,认真落实企业安全主体责任;加强对企业员工进行岗位安全操作规程、驾驶技能、应急处置、事故防范等进行教育培训;制定建立安全生产风险分级管控和隐患排查治理机制,建立相关措施清单和责任清单和台账;加强对车辆的维护和检测,确保车辆在道路运输经营过程中达到符合国家规定标准;按照公司管理规定加强对相关违法违规车辆及驾驶员的问责处理,消除安全隐患。
(二)强化源头管理,严格执法监管。焦作市道路运输服务中心作为行业源头监管部门,要切实加强对运输企业的监管力度,强化源头管理。督促运输企业严格落实企业主体责任,加强对运输企业存在的违法违规情况监督管理。对日常检查中发现运输企业的安全教育培训、隐患排查治理、GPS动态监控、驾驶员备案等方面存在的问题,加大处罚力度,进而遏制事故发生。确保运输企业安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
(三)提升属地站位,加强隐患排查。焦作市城乡一体化示范区管委会要认真贯彻落实安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求,认真落实属地安全生产管理法定职责,与事故企业签订安全目标责任书,协助行业监管部门共同依法履行安全生产监督管理职责。同时充分利用海报、广播、电视等宣传工具,结合“安全生产月”、“交通安全日”等活动,进一步加强道路交通安全宣传教育力度,提升广大人民群众及驾驶员的道路交通安全意识,防范类似事故的再次发生。
国道220鹿邑县杨湖口镇段“7.06”
较大道路交通事故调查组